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行業新聞

國家飛檢來了,檢驗是重點領域!

  六部門聯合發文,2024全國醫保專項整治正式啟動。骨科、血透、心內等仍為各級飛檢關注重點,最高法強勢入場,部門監管合力再度躍升。


01

飛檢聚焦六大重點領域

  4月16日,國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委發布《關于開展醫?;疬`法違規問題專項整治工作的通知》。

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  本次專項整治的工作重點與國家醫保局2023年下半年例行新聞發布會重點一脈相承,聚焦醫?;鹗褂媒痤~大、存在異常變化的重點藥品耗材,動態監測基金使用情況,重點查處欺詐騙保行為。

  聚焦糾治一體,對骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域,全面開展自查自糾,持續推進問題整改。國家醫保局將制定下發骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域問題清單,督促引導定點醫藥機構對照開展自查自糾。

  《通知》指出,國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要將上述六個領域作為檢查重點。

  自查自糾整改落實情況將與日常監管工作“真掛鉤”,自查自糾認真整改到位的,可以視情況考慮將來減少現場檢查頻次。整改不認真不到位的不僅要從嚴從重處理,還要作為監管重點對象。

工作安排如下:

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  在國家層面發文之前,地方上已有動作。

  4月8日,甘肅醫療保局在甘肅省人民醫院召開2024年甘肅省基金監管飛行檢查蘭州啟動會,標志著2024年甘肅省基金監管飛行檢查正式啟動。

  河北醫保局印發《醫?;鸨O管效能提升年活動工作方案》,明確2024年飛行檢查聚焦重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等重點領域,同時開展擠占挪用醫?;饐栴}專項檢查,實現省對市、市對縣全覆蓋。

  伴隨各地陸續啟動2024飛檢,新一輪醫院大檢查已拉開序幕。

02
最高法加入專項整治
智能化監管成果已見 

  相較以往,本次醫保專項整治行動在多處迎來升級。
  部門聯動方面,從最初聯合國家衛生健康委、公安部開展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”,到2023年邀請最高人民檢察院、財政部加入專項整治,2024年又邀請最高人民法院加入,行政執法與刑事司法進一步有效銜接。
  根據近期“兩高一部”發布的《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》,定點醫藥機構(醫療機構、藥品經營單位)以非法占有為目的,實施下列行為之一,騙取醫療保障基金支出的,對組織、策劃、實施人員,依照刑法第二百六十六條的規定,以詐騙罪定罪處罰;同時構成其他犯罪的,依照處罰較重的規定定罪處罰:
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  伴隨懲戒標準明顯,針對欺詐騙保的震懾力再度增強。本次專項行動還將聯合財政部門查驗醫療收費電子票據,合力落實舉報獎勵制度 ,同時要求各部門加強與紀檢監察部門的銜接配合, 積極移交涉嫌腐敗相關問題線索。 共同構筑綜合監管、聯合整治的監管生態。
  數據賦能的重要性也在專項行動中得到體現。
  《通知》提到,要發揮好已驗證有效的大數據模型的作用,實現常態化篩查。結合醫保反欺詐大數據監管應用試點工作,加強藥品追溯碼在醫?;鸨O管中的應用,探索構建多維度大數據模型,篩查分析深藏數據中的可疑線索,推動大數據監管取得突破性進展。
  在近期召開的2024年全國醫?;疬`法違規問題專項整治工作會議上,“強化數據賦能,構建“事前提醒、事中審核、事后監管”三道大數據監管防線” 也被列為重點之一。
  根據官方披露,從人工抽單式現場審查到智能審核、智能監控、大數據監管等現代信息技術手段的綜合應用,監管精準性、實效性實現整體躍升。
  2023年通過事中審核實現拒付23.24億元。2023年僅通過對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線索開展核查,就查實并追回醫保資金3億余元 。
  國家醫保局介紹,2023年持續推進全覆蓋監督檢查,處理違法違規人員32690人,協同公安部門共偵破各類詐騙醫?;鸱缸锇讣?179起,抓獲犯罪嫌疑人6220名,追繳涉案醫?;?1.4億元。
  近年來,欺詐騙保逐步呈現鏈條化、系統化及專業化等傾向?;诙嗖块T聯合整治,以及智能化手段加持,醫保監管的震懾力和精準性全面提升,醫療市場將走向規范化發展。


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